L'endométriose

Dr. Gabriele5 mins de lectureDernière mise à jour 24 mai 2019
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Qu’est ce que l’endométriose ?

L’endomètre est la muqueuse qui tapisse l’intérieur de la cavité utérine. Sous l’influence du cycle hormonal, il s’épaissit puis en l’absence de grossesse il se désagrège et s’évacue par voie vaginale. Ce sont les règles.

Chez les patientes atteintes d’endométriose, l’endomètre va migrer dans la cavité abdominale et se greffer sur des organes. Aux cycles suivants, ces ilots de cellules endométriales vont se développer et générer des phénomènes hémorragiques et inflammatoires aboutissant à la formation de kystes, nodules, adhérences et rétractions. Ces phénomènes vont parfois provoquer des symptômes invalidants appelés les 5D :

  • Dysménorrhées (douleurs pendant les règles)
  • Dyspareunie profonde (douleurs pendant les rapports)
  • Dysurie (difficultés à vider la vessie)
  • Dyschésie (difficultés à l’évacuation des selles)
  • Douleurs pelviennes chroniques (survenant en dehors des règles)

Certaines patientes présentent également une infertilité. Mais il existe des patientes atteintes d’endométriose qui sont asymptomatiques et ne présentent pas d’infertilité. Ces variations dans la présentation de la maladie rendent l’estimation de la prévalence (le nombre de femme atteintes) de la maladie difficile à appréhender. Néanmoins il est d’usage de dire qu’il s’agit d’une pathologie fréquente touchant environ 10% des femmes. Il existe des facteurs génétiques.

L’endométriose est une maladie fonctionnelle, chronique, multifactorielle et hétérogène.

On distingue classiquement trois formes, souvent associées entre elles :

  • l’endométriose superficielle (atteinte du péritoine : tissu recouvrant l’intérieur de la cavité abdomino pelvienne),
  • l’endométriome ovarien (atteinte des ovaires),
  • l’endométriose pelvienne profonde (ou sous-péritonéale atteignant les ligaments utérosacrés, le vagin, la vessie, les uretères, l’intestin et la cloison recto-vaginale).

Qu’est-ce que l’adénomyose ?

Lorsqu’il existe des ilots de cellules endométriales dans l’épaisseur du muscle utérin (myomètre), on parle d’adénomyose. Pour faire simple, il s’agit d’une endométriose utérine. Elle peut se manifester par des dysménorrhées, des règles abondantes et des dyspareunies profondes. L’adénomyose et l’endométriose sont souvent associées, suggérant une origine qui pourrait être commune.

Les principes de prise en charge médicales sont superposables à l’endométriose.

La prise en charge chirurgicale est non conservatrice, en cas d’adénomyose symptomatique sans désir d’enfant il convient de réaliser une ablation de l’utérus en laissant les ovaires en place (hystérectomie totale interannexielle).

Endométriose et douleurs :

La douleur associée aux lésions d’endométriose peut être expliquée par plusieurs mécanismes pouvant coexister chez une même patiente :

  • Nociception : douleur due à une stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques de la douleur, en lien avec l’inflammation autour des lésions.
  • Hyperalgie : sensation douloureuse d’intensité anormalement élevée à la suite d’une stimulation variable. Secondaire à l’inflammation ou à l’atteinte directe des nerfs par l’endométriose.
  • Sensibilisation centrale : perception accrue de la douleur, en raison d’un traitement anormal de l’influx nerveux douloureux au niveau du cerveau ; surtout responsable des douleurs chroniques.

La typologie des douleurs (dysménorrhée, dyspareunie profonde, signes fonctionnels digestifs ou urinaires) est corrélée à la localisation des lésions.

Endométriose et infertilité :

L’infertilité associée à l’endométriose peut être expliquée par plusieurs mécanismes complémentaires et associés de façon variable chez une même patiente :

  • un facteur pelvien, lié à l’inflammation et perturbant la fécondation
  • un facteur ovarien, lié à la qualité et/ou à la quantité de la réserve ovarienne
  • un facteur utérin, perturbant l’implantation de l’embryon dans la cavité utérine.

Le diagnostic d’endométriose :

1) Examen clinique orienté

En présence de signes fonctionnels évoquant une endométriose (les 5D) le médecin réalisera dans un premier temps un examen gynécologique orienté à la recherche de signes cliniques évocateurs.

Cet examen comprend un examen au speculum, un toucher vaginal et parfois un toucher rectal. Lorsqu’il est réalisé par un praticien expérimenté il peut apporter des d’informations complémentaires à l’imagerie.

Les touchers pelviens rechercheront des nodules d’endométriose au niveau des ligaments utéro sacrés, du vagin, du rectum et de la cloison recto vaginale. Une douleur à la mobilisation utérine est également recherchée.

L’examen au speculum peut permettre de visualiser des lésions bleutées caractéristiques.

Lorsque la patiente est vierge, seul le toucher rectal peut être réalisé.

2) Échographie pelvienne : examen de première intention.

Elle est réalisée le plus souvent par voie endovaginale et parfois par voie abdominale. L’échographie endovaginale est une technique performante pour affirmer ou infirmer le diagnostic d’endométriome (localisation ovarienne de l’endométriose).

On peut également visualiser des signes d’adénomyose (endométriose utérine).

Les signes échographiques d’endométriose profonde (rétropéritonéale) sont plus difficiles à appréhender. Néanmoins l’échographie pelvienne endovaginale réalisée par un opérateur référent en endométriose est plus sensible que l’IRM pour certaines localisations. De plus elle peut permettre de prédire la complexité de la prise en charge chirurgicale.

Sa normalité n’exclut pas avec certitude le diagnostic d’endométriose.

3) IRM pelvienne : examen de deuxième intention

Technique d’imagerie par résonnance magnétique permettant d’obtenir des vues en 2D ou 3D. L’IRM permet une exploration précise du pelvis féminin et apporte des informations complémentaires par rapport à l’échographie pelvienne.

Les performances de l’IRM pelvienne pour le diagnostic d’endométriose ovarienne ou d’endométriose profonde sont bonnes, même si des différences existent entre les différentes localisations. En revanche l’IRM pelvienne ne permet pas un diagnostic satisfaisant des lésions d’endométriose superficielle, c’est pourquoi sa normalité n’exclut pas avec certitude le diagnostic d’endométriose. Les examens d’imageries peuvent sous-estimer ou sur estimer la gravité de la maladie.

4) Les examens de troisième intention

L'échographie endorectale

En cas de suspicion d’endométriose profonde avec atteinte du rectum, cette échographie réalisée à l’aide d’une sonde fine introduite dans le rectum permet de rechercher une atteinte de ce dernier.

Le colo-scanner

Il s’agit d’un scanner réalisé après mise en place d’un produit dans les intestins permettant d’optimiser sa visualisation. Cet examen va permettre une meilleure évaluation des atteintes digestives.

L'uro-scanner

Il s’agit d’un scanner qui permet de rechercher une atteinte des voies urinaires qui peut être une sténose (étroitesse anormale d'une des voies urinaires) ou une fistule post opératoire.

5) Exploration chirurgicale

Par définition le diagnostic d’endométriose est histologique (examen au microscope). Le diagnostic de certitude repose donc sur l’analyse microscopique de lésions retirées chirurgicalement.

Néanmoins lorsque l’imagerie objective une endométriose sur des éléments caractéristiques et spécifiques (kyste et/ou lésions profondes), la réalisation d’une cœlioscopie dans le seul but de confirmer le diagnostic n’est pas recommandée .

La cœlioscopie diagnostique peut être indiquée en cas de suspicion clinique d’endométriose, alors que les examens préopératoires n’en ont pas fait la preuve.

L’indication de cette cœlioscopie diagnostique doit s’insérer dans une stratégie de prise en charge des douleurs ou de l’infertilité.

Nous traiterons de la prise en charge de l'endométriose prochainement dans cet article.

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Références

http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique/apercu?path=RPC%2BCOLLEGE%252F2017%252FRPC_CNGOF-HAS_Endometriose_Argumentaire_2017.pdf&i=13677 http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique/apercu?path=RPC%2BCOLLEGE%252F2017%252FRPC_CNGOF-HAS_Endometriose_Synthese_Recommandations_2017.pdf&i=13676 http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique/apercu?path=RPC%2BCOLLEGE%252F2017%252FRPC_CNGOF-HAS_Endometriose_Recommandations_2017.pdf&i=13678 https://www.endofrance.org/